QUÉ ES LA DEPRESIÓN

es diferente estar triste que deprimido, la depresión afecta hasta a las fuerzas para caminar




¡Qué cosa tan extraña es la felicidad! 

Nadie sabe por dónde, ni cómo, ni cuándo llega, 

y llega por caminos invisibles, 

y a veces llega cuando ya no se la aguarda



Henrik Johan Ibsen


A veces se define la depresión como la enfermedad del alma.


Sin ninguna duda, un estado de ánimo deprimido es una experiencia devastadora para el ser humano.

Hay diferentes motivos (endógenos o exógenos) para caer en la depresión, y diferentes formas de expresarse. 

Lo que es indudable es que una persona deprimida puede llegar a un estado de paralización que le impida hacer frente a un problema que afecta a todas las esferas de su vida

La terapia psicológica no "cura" a un paciente deprimido. El psicólogo le ayuda, le acoge, y escuchando sus problemas consigue establecer un plan de tratamiento desde una base objetiva. Cualquier persona que realice una terapia para una depresión puede tener una cosa muy clara: él y sólo él es el artífice de su mejoría. El psicólogo sólo le enseña el camino o las herramientas para lograrlo.

ARTICULOS PARA ENTENDER LA DEPRESION

En la Consulta Psicológica Villaverde comprendemos la sensación de desamparo que sufre una persona con depresión (y sus familiares), lo difícil que es enfrentarse a esta situación y los esfuerzos para lograr un cambio en la persona deprimida.

Por ello vamos a intentar ofrecer algunos artículos básicos, con información asequible, que puedan hacer más sencilla la comprensión de este problema.

Antes de nada, gracias por leernos. Esperamos ser de ayuda para vosotros.

ENLACES QUE PUEDEN SER DE TU INTERES



CLASIFICACION TRASTORNOS ESTADO DE ÁNIMO DSM-5


En la nueva Clasificación DSM-5 (APA), los Trastornos Bipolares pasan a otro apartado.

Los trastornos depresivos tienen en común: presencia de un estado de ánimo triste,  vacío o irritable, acompañado de cambios somáticos y cognitivos que afectan significativamente a la capacidad funcional del individuo. 

Lo que los diferencia es la duración, la presentación temporal o la supuesta causa.

DEPRESION MAYOR: CRITERIOS DIAGNÓSTICOS

El DSM IV-TR es un manual diagnóstico utilizado por médicos, psiquiatras y psicólogos para clasificar los síntomas de los diferentes trastornos psicológicos, de forma que toda la comunidad científica pueda "hablar el mismo idioma".

En el caso de la Depresión Mayor, estos son los síntomas que se buscan para confirmar el diagnóstico:

Cinco (o más) de los síntomas siguientes durante el mismo período de 2 semanas y representan un cambio respecto del desempeño previo; por lo menos uno de los síntomas es (1) estado de ánimo depresivo o (2) pérdida de interés o placer.


(1) Estado de ánimo depresivo la mayor parte del día, casi todos los días, indicado por el relato subjetivo o por observación de otros.

(2) Marcada disminución del interés o del placer en todas, o casi todas, las actividades durante la mayor parte del día, casi todos los días.

(3) Pérdida significativa de peso sin estar a dieta o aumento significativo, o disminución o aumento del apetito casi todos los días.

(4) Insomnio o hipersomnia casi todos los días.

(5) Agitación o retraso psicomotores casi todos los días. 

(6) Fatiga o pérdida de energía casi todos los días.

(7) Sentimientos de desvalorización o de culpa excesiva o inapropiada (que pueden ser delirantes) casi todos los días (no simplemente autorreproches o culpa por estar enfermo).

(8) Menor capacidad de pensar o concentrarse, o indecisión casi todos los días (indicada por el relato subjetivo o por observación de otros).

(9) Pensamientos recurrentes de muerte (no sólo temor de morir), ideación suicida recurrente sin plan específico o un intento de suicidio o un plan de suicidio específico.

B Los síntomas no cumplen los criterios de un episodio mixto

C Los síntomas provocan malestar clínicamente significativo o deterioro del funcionamiento social, laboral o en otras esferas importantes.

D Los síntomas no obedecen a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (por ejemplo, una droga de abuso, una medicación), ni a una enfermedad médica general (por ejemplo hipotiroidismo).

E Los síntomas no son mejor explicados por duelo, es decir que tras la pérdida de un ser querido, los síntomas persisten por más de 2 meses o se caracterizan por visible deterioro funcional, preocupación mórbida con desvalorización, ideación suicida, síntomas psicóticos o retraso psicomotor.


Fuente: American Psychiatric Association. DSM-IV-TR. Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales IV. Barcelona: Masson 2003.

DEPRESIÓN: QUÉ SE SIENTE

la sintomas de la depresion van mas alla de una sensacion de tristeza
Los trastornos del estado de ánimo cursan con un cuadro de estado de ánimo deprimido. La persona siente que no tiene energía para enfrentarse a las tareas cotidianas, que ha perdido la ilusión, que el futuro no le parece algo gratificante. 


Ante esta situación, en la que sus pensamientos son negativos, se añade la falta de energía, ganas de llorar, preocupación por su estado y cómo puede influir sobre sus allegados, y aunque intenta hacer esfuerzos por poner "al mal tiempo buena cara", a veces le es absolutamente imposible esbozar una simple sonrisa o emprender alguna actividad sin que suponga un sobreesfuerzo.

El pesimismo, los sentimientos de culpa, la desesperanza, el miedo se apoderan de la persona que no comprende en muchas ocasiones cómo "teniéndolo todo" se ve inmersa en esa sensación de tristeza.

Nadie está libre de pasar por un período depresivo, a veces simplemente por un estado anímico bajo, otra porque se suceden los problemas o simplemente porque las proyectos de vida no se asemejan a la realidad. En muchas ocasiones fluctuaciones en los niveles de los neurotrasmisores cerebrales responsables de mantener nuestro estado anímico, se descompensan y dan lugar a una mayor propensión a padecer un trastorno del estado de ánimo.

Cuando la persona se encuentra en este estado, necesita frecuentemente ayuda de un profesional: el cariño de los seres queridos, los intentos porque se anime le hacen padecer por no poder darles esa satisfacción, ya que lo que necesitan es una guía pautada, sosegada, de acuerdo a su estado para ir saliendo poco del punto en que se encuentra hasta volver a recuperar la ilusión por vivir, la fuerza que todos necesitamos para seguir avanzando día tras día, con nuestras penas y alegrías

DURACIÓN DEL TRATAMIENTO PSICOLÓGICO DE LA DEPRESIÓN

Depende de muchos factores: gravedad, situaciones que han llevado a la persona a la depresión, si es un trastorno de bipolaridad, y... especialmente: la implicación del paciente en la terapia.

El tratamiento de elección es de corriente cognitivo-conductual: tras analizar los motivos que pueden haber producido el desajuste emocional, se trabajan sobre los aspectos de la conducta que perpetúan el problema y sobre los motivos psicológicos: sentimientos, pensamientos, etc, que está experimentando el paciente.

Normalmente una depresión puede tratarse en 3 meses, pero si existen problemas severos, puede ser de mayor duración.

La pauta es de una sesión semanal de 1 hora de duración, excepto casos severos que comienzan con dos sesiones semanales. Conforme el paciente va mejorando, las sesiones se van aplazando a reuniones quincenales.

Es importante que el paciente sea consciente de que el cambio y mejoría terapéutica dependen de la utilización de los instrumentos que se le van dando en las sesiones: de nada sirve acudir a una terapia sin la implicación personal del paciente.

Como último paso de la terapia, una vez estabilizado el ánimo, se trabaja con la detección de situaciones que pueden suponer un riesgo de recaída. Está comprobado que la mayor tasa de recaídas de una depresión está en el primer año, ya que los esquemas (disfuncionales) de pensamiento que rigen en una situación depresiva, pueden aparecer de forma automática.

DEPRESIÓN: ¿CÓMO PUEDE AYUDARLE UN PSICÓLOGO?

Hay personas que tienen la capacidad de crecerse ante las adversidades (resiliencia), pero a veces, las circunstancias nos pueden sobrepasar, no siendo capaces de seguir adelante, como si nos hubiéramos roto y hubiéramos perdido la capacidad de superar el dolor, el cansancio que nos produce la vida.

Puede ser el inicio de una depresión, por causas externas o internas, o un cuadro bipolar en el que se alternan los períodos de manía (gran actividad, excesiva) y fases depresivas.

Yo suelo decirle a mis pacientes en consulta que la depresión es como si te hubieras caído a un pozo con paredes de arcilla húmeda: al principio tenemos vegetación para sujetarnos, pero el cansancio y la desesperanza nos puede hacer caer cada vez más, y en el pozo cada vez hay menos ramas donde agarrarse.

CÓMO AYUDA LA TERAPIA PSICOLÓGICA A SUPERAR UNA DEPRESIÓN

¿QUÉ ES LA DEPRESIÓN?



A veces se define la depresión como la enfermedad del alma.

Las manifestaciones de la depresión varían de una persona a otra, así como su intensidad y duración.

La persona deprimida puede tener fuertes sentimientos de desesperanza, tristeza, falta de interés por las cosas, sensación de inutilidad o de vacío, convencimiento de que para ella “no existe solución”, crisis de llanto o irritabilidad extrema, cansancio, falta de apetito, inapetencia sexual, sentimientos de culpa...

¿QUÉ CONSECUENCIAS TIENE LA DEPRESIÓN?

La depresión tiene consecuencias personales, familiares, sociales y laborales.

Además del alto grado de sufrimiento que padece la persona, esta situación es una fuente de angustia y preocupación para la familia, que suele hacer grandes esfuerzos por mejorar el estado de ánimo de la persona, usualmente fracasando en sus intentos, lo que termina produciendo un desgaste emocional en las personas que rodean a la persona deprimida.

Socialmente la persona se va aislando de su entorno, pierde el contacto con sus amigos y no participa en actividades sociales, estrechando su círculo de relaciones hasta no relacionarse con el resto de las personas. Por otra parte, a nivel laboral pueden incrementarse las bajas laborales y el absentismo, lo que contribuye a una mayor sensación de inutilidad, soledad y fracaso personal.

¿CÓMO PUEDE AYUDARLE LA TERAPIA PSICOLÓGICA?

Muchas personas creen que la depresión “se cura” con antidepresivos. Esto es un grave error. Los antidepresivos pueden ayudar a las personas con depresión a pasar las fases más dolorosas de su dolencia, produciendo un incremento en la actividad de la serotonina, lo que producirá una mejoría en el estado anímico del paciente. Sin embargo, la causa de la depresión continuará latente, y una vez abandonado el fármaco, pueden volver a aparecer los síntomas de la depresión.

Por ello la terapia psicológica no excluye la terapia farmacológica, pero trabaja en el funcionamiento del paciente, de forma que pueda superar las causas de la depresión.

En un principio se procurará abordar los problemas referidos al nivel de actividad para posteriormente buscar el origen de la situación e intentar formular soluciones concretas, enseñando a la persona diferentes técnicas encaminadas a superar las causas que le han llevado a un estado de ánimo deprimido, mediante diferentes técnicas como programas de mejora de autoestima, solución de problemas, erradicación de creencias disfuncionales, etc. 

La terapia terminará con sesiones prácticas en las que se entrena la prevención de recaídas, de forma que la persona pueda, ante los primeros síntomas depresivos, poner en práctica las habilidades aprendidas para no permitir su evolución hacia un nuevo episodio depresivo.

DEPRESIÓN: EL EJERCICIO FÍSICO AYUDA A MEJORAR

¿CUALES SON LOS BENEFICIOS PSICOLÓGICOS DEL EJERCICIO SOBRE LA DEPRESIÓN?


realizar ejercicio fisico va a ser una de las primeras tareas para un paciente deprimido
Mejorar la autoestima es un beneficio clave para combatir la depresión, y esto es posible con la actividad física regular. 

Cuando se hace ejercicio, el cuerpo libera unas sustancias químicas llamadas endorfinas. 

Estas endorfinas interactúan con los receptores en el cerebro que reducen la percepción del dolor, ya que también provocan un sentimiento positivo en el cuerpo similar a la morfina, actuando como analgésico, lo que disminuye la percepción del dolor y actuando como sedante.


Las endorfinas se fabrican en la médula espinal y otras partes del cuerpo y se liberan por neurotransmisores cerebrales. Las neuronas receptoras se unen a las endorfinas, de forma similar a cómo ocurre con otros medicamentos para calmar el dolor, pero, las endorfinas son endógenas, por lo que no producen adicción o dependencia. 

El ejercicio regular ayuda a:

- Reducir los niveles de estrés

- Inhibe la ansiedad y reduce los sentimientos de depresión

- Incrementa la autoestima 

- Mejora la calidad de sueño

- Mejora el sueño

El ejercicio también tiene estos beneficios de salud añadidos:

- Fortalece el corazón.

- Aumenta los niveles de energía.

- Disminuye la presión arterial.

- Mejora el tono muscular y la fuerza.

- Fortalece los huesos.

- Ayuda a reducir la grasa corporal.

- Se te hace ver en forma y saludable.

PENSAMIENTOS DISTORSIONADOS EN DEPRESIÓN

Gran parte del sufrimiento humano procede de falsas conclusiones que la gente hace de los acontecimientos diarios, son interpretaciones erróneas sobre la experiencia que les generan sentimientos de ansiedad, tristeza o rabia. 

Uno de los pilares de la terapia cognitiva de Beck y Ellis se basa en la identificación de los pensamientos irracionales y su modificación por un proceso de racionalización y ajuste a la realidad, lo que genera la disminución de la emoción negativa del paciente.

A continuación se exponen los 15 tipos de pensamientos deformados


1.Filtraje

Se toman los detalles negativos y se magnifican, mientras que no se filtran ni atienden a los aspectos positivos de la situación.

Las palabras clave del filtraje son: “terrible, tremendo, desagradable, horroroso” y una frase clave sería: “no puedo resistirlo”.

2.Pensamiento polarizado

La característica principal de esta distorsión es la percepción extremista de las situaciones, de una forma polarizada, sin términos medios. Las personas y los pensamientos son buenos o malos, maravillosos u horribles. Es un mundo en blanco y negro, en el que las reacciones emocionales son extremas. El mayor peligro de dicotomizar el pensamiento es el impacto sobre cómo se juzga la persona a si misma. Si no es perfecto y brillante se considerará un fracasado o un imbécil, sin dejar lugar a las equivocaciones

3.Sobregeneralización

En esta distorsión se produce una conclusión generalizada a partir de un incidente simple o un solo elemento de una evidencia. Una experiencia desagradable significa que siempre que se repita una situación similar se repetirá la experiencia desagradable.

Esta distorsión conduce inevitablemente a una vida cada vez más restringida. La sobregeneralización se expresa a menudo en forma de afirmaciones absolutas, como si existiera alguna ley inmutable que limitara el curso de la felicidad. Se está sobregeneralizando cuando se afirma: “nadie me quiere….nunca seré capaz de confiar en alguien otra vez….siempre estaré triste….nunca podré conseguir un trabajo mejor….nadie querrá ser mi amigo si llega a conocerme realmente….”. La conclusión se basa en una o dos piezas de evidencia y se ignora todo lo que uno conoce de si mismo y que pueda contradecirlas. Las palabras que indicar que se puede estar sobregeneralizando son: todo, nadie, nunca, siempre, todos y ninguno.

4.Interpretación del pensamiento

Cuando una persona interpreta el pensamiento hace juicios repentinos sobre los demás “es lógico que actúe así porque está celoso….ella está contigo por el dinero….él teme mostrar sus preocupaciones”. En la medida que un pensamiento se interpreta también se hacen suposiciones sobre cómo está reaccionando la gente sobre las cosas que la rodean. Las interpretaciones del pensamiento dependen de un proceso llamado proyección. Una persona imagina que la gente siente y reacciona a los pensamientos de la misma forma que ella, por lo tanto no se para a pensar que la otra persona puede pensar de manera diferente. Las interpretaciones del pensamiento pasan por alto conclusiones que sólo son verdad para si mismos sin comprobar si son apropiadas para el resto de las personas.

5.Visión catastrófica

Cuando una persona catastrofiza, una pequeña vía de agua en un barco de vela significa que seguramente se hundirá. Los pensamientos catastróficos a menudo empiezan con las palabras “y si…..”

6.Personalización 

Es la tendencia a relacionar algo del ambiente consigo mismo. Un aspecto importante de la personalización es el hábito de compararse continuamente con los demás, por lo que continuamente se encontrará forzado a probar su valor como persona midiéndose a si mismo en relación con los demás. Si de esta comparación resulta vencedor, gozará de un momento de alivio, pero si resulta perdedor se sentirá humillado. El error básico de pensamiento en la personalización es que se interpreta cada experiencia, cada conversación, cada mirada como una pista para analizarse y valorarse a si mismo 

7.Falacias de control 

Existen dos formas en que puede distorsionarse el sentido de poder y control de una persona. Una persona puede verse a si misma impotente y externamente controlada o omnipotente y responsable de todo lo que sucede a su alrededor. 

La persona que se siente externamente controlada se bloquea, no cree que pueda construir su propia vida o introducir cualquier modificación en el mundo que le rodea, solo ve pruebas de la indefensión humana. Desde esta óptica es difícil encontrar soluciones, porque probablemente no funcionarían. 

El polo opuesto es la falacia de control omnipotente. La persona que experimenta esta distorsión se cree responsable de todo y de todos, lleva el mundo sobre sus hombros. La omnipotencia depende de 3 elementos: la sensibilidad hacia las personas que le rodean, una creencia exagerada de su poder para saciar todas las necesidades y la expectativa de que es ella, y no los demás, la persona de satisfacer estas necesidades. 

8.La falacia de justicia 

Este tipo de pensamiento distorsionado se basa en la aplicación de las normas legales y contractuales a los caprichos de las relaciones interpersonales; se trataría de una justicia subjetiva. La justicia definida así, puede ser tan fácilmente puesta al servicio de los propios intereses, que cada persona queda inmovilizada en su propio punto de vista. El resultado es la impresión de estar viviendo en las trincheras y un sentimiento de enojo cada vez mayor. 

La falacia de la justicia se suele expresar con frases condicionales del tipo “si me quisiera no se burlaría…si me quisiera me ayudaría a conseguir….si esto fuera un matrimonio como Dios manda, ella debería acompañarme…si él me quisiera volvería antes del trabajo” 

9.Razonamiento emocional

En la raíz de esta distorsión está la creencia de que lo que la persona siente tendría que ser verdadero. Todas las cosas negativas que se sienten sobre uno mismo y los demás deben ser verdaderas porque se sienten como verdaderas. El problema del razonamiento emocional es que las emociones en si mismas no tienen validez, son productos del pensamiento. Si una persona tiene pensamientos y creencias deformadas, sus emociones reflejan distorsiones. 

10.Falacia del cambio

La única persona a la que uno puede controlar realmente o tener muchas esperanzas de cambiar es a uno mismo. La falacia del cambio por el contrario, supone que una persona cambiará para adaptarse a nosotros si se le presiona lo suficiente. La atención y la energía se dirige por tanto, hacia los demás, porque la esperanza de felicidad se encuentra en conseguir que los demás satisfagan nuestras necesidades. Las estrategias para cambiar a los otros incluyen echarles la culpa, exigirles, ocultarles cosas y negociar. El resultado normal es que la otra persona se siente atacada o cohibida y no cambiará en absoluto.

El supuesto fundamental de este tipo de pensamiento es que la felicidad depende de los actos de los demás. De hecho, la felicidad depende de varios miles de grandes y pequeñas decisiones que cada persona toma a lo largo de su vida.

11.Etiquetas globales 

Es un tipo de distorsión de pensamiento en la que a través de una o dos características de una persona o situación se emite un juicio global. Este juicio ignora toda evidencia contraria, convirtiendo la visión del mundo en estereotipada y unidimensional 

12.Culpabilidad 

Se experimenta una sensación de alivio cuando conoces quién es el culpable. Cuando una persona está sufriendo, alguien debe ser responsable. A menudo la culpabilidad implica que otro se convierta en el responsable de elecciones y decisiones que realmente son de nuestra propia responsabilidad. Algunas personas focalizan la culpabilidad en ellas mismas exclusivamente 

13.Los debería 

En esta distorsión la persona se comporta de acuerdo con unas reglas inflexibles que deberían regir la relación de todas las personas. Las reglas son correctas e indiscutibles. Cualquier desviación hacia valores o normas particulares es mala. Como resultado a menudo la persona adopta la posición de juez, la gente le irrita, los demás no piensan ni actúan consecuentemente. 

Las palabras que indican la presencia de esta distorsión son “debería, habría de o tendría” 

14. Tener razón 

En esta distorsión la persona se pone a la defensiva, tiene que probar continuamente que su punto de vista es el correcto y sus acciones adecuadas. No está interesado en la posible veracidad de una opinión diferente a la suya. Las opiniones de este tipo de personas raramente camban porque tienen dificultad para escuchar nuevas informaciones. Los hechos que no encajan en sus creencias los ignoran. 

15. Falacia de la recompensa divina 

En este estilo de ver el mundo la persona se comporta “correctamente” en espera de una recompensa. Se sacrifica y trabaja como si alguien le llevara las cuentas. Se resiente cuando comprueba que la recompensa no llega.





DEPRESIÓN PROLONGADA: LA DISTIMIA

La distimia es un estado de ánimo crónicamente deprimido, menos grave que la depresión y que no cumple los criterios para una depresión mayor, o lo hace sólo en períodos muy cortos. Su evolución suele ser de más de dos años. 


Se caracteriza por un abatimiento prolongado del estado de ánimo en que el sujeto distímico se describe a sí mismo como “triste” o “desanimado”, perdiendo el interés por las cosas y viéndose a menudo como inútil y poco interesante. Posee síntomas persistentes o intermitentes, de intensidad más leve comparación a la depresión mayor. Aiskal (1983) la define como “mal humor” y se caracteriza porque “el individuo está habitualmente triste, introvertido, melancólico, excesivamente consciente, incapaz de alegría y preocupado por su insuficiencia personal”.

La distimia suele comenzar pronto en la edad adulta y mantenerse durante años. A veces es consecuencia de un episodio depresivo aislado y asociado a acontecimientos conflictivos. Aproximadamente el 6% de la población padece distimia. Las mujeres son dos o tres veces más propensas a padecerla.


CRITERIOS PARA EL DIAGNÓSTICO DE LA DISTIMIA

Para poder diagnosticar la distimia se necesitan los siguientes requisitos: 

1. A) Estado de ánimo deprimido comunicado por el sujeto, u observado por los demás, que se presenta la mayor parte del tiempo y que dura la mayor parte del día a lo largo de dos años como mínimo. 

2. B) Durante los períodos depresivos, están presentes como mínimo, dos de los siguientes síntomas: 
  • Poco apetito o voracidad.
  • Insomnio o hipersomnia.
  • Disminución de la autoestima.
  • Falta de concentración o dificultad para tomar decisiones.
  • Sentimientos de desesperanza.
C) Un período de dos años en el que se da alteración, síntomas del criterio (1) por dos meses seguidos.

3. No hay pruebas de un episodio depresivo mayor inequívoco durante los dos primeros años de alteración.

4. Nunca ha habido un episodio maníaco o un episodio hipomaníaco inequívoco.

5. El trastorno no está superpuesto a un trastorno psicótico como una esquizofrenia o un trastorno delirante.

6. No puede demostrarse la existencia de una causa orgánica que haya iniciado o mantenido la alteración.

7. depresión suele ser más subjetiva que objetiva. En ocasiones los pacientes presentan irritabilidad, impulsividad e inestabilidad.

ACTIVACIÓN CONDUCTUAL PARA EL TRATAMIENTO DE LA DEPRESIÓN

En el tratamiento de la depresión se ha tendido a realizar una valoración del estado del paciente teniendo en cuenta los síntomas que demostraba el paciente (cansancio, tristeza, desesperanza, pensamientos negativos, llanto), utilizando un abordaje cognitivo-conductual apoyado en los casos más graves por fármacos antidepresivos.

Un análisis de la situación de estos pacientes pone de relieve la pérdida de reforzadores positivos: todo aquello que antes le proporcionaba placer ha dejado de interesarle. Cada vez se muestra mas apático y desmotivado y tiende a rechazar el contacto social, sintiéndose más cómodo "en su propia tristeza", lo que nos lleva a un círculo vicioso cada vez más intenso y que es necesario romper.

En esta situación aparece la Terapia de Activación Conductual, que se ha mostrado más efectiva que la farmacológica, reduciendo los abandonos, y posibilitando, una vez instaurada, trabajar con los diferentes aspectos de la depresión.

En la AC se considera que el inicio de la depresión es consecuencia de un suceso desencadenante que, de forma súbita o progresiva, aparta de la vida del sujeto reforzadores importantes. Aunque se reconoce el posible concurso de factores genéticos, biológicos u otros en la génesis del cuadro, el modelo enfatizan el papel de las pérdidas vitales como elicitadores, al menos, de algunas depresiones. La perpetuación de este estado se debería al mantenimiento de unas conductas que, si bien suponen un cierto lenitivo a corto plazo,impiden romper la dinámica que encadena al sujeto a una vida pobre en reforzamiento positivo. Es en este sentido en el que se afirma que las “conductas depresiva están bajo un paradigma de reforzamiento negativo".

Sin embargo, lo más importante se produce a continuación, cuando empieza a funcionar un control aversivo: al deprimirse el sujeto se aleja o rompe con el entorno habitual e interrumpe rutinas presentes en su vida. Esta manera de actuar es normal pues, en muchas ocasiones, contactar con las actividades previas comporta dolor o incomodidad (por ejemplo, es difícil volver a relacionarse tras sufrir una enfermedad grave, tras la desaparición de un ser querido o tras la pérdida de un trabajo, sobre todo si esos contactos sociales favorecen el recuerdo), así que el sujeto decide no afrontarlas o no se siente con fuerzas para ello; sin embargo, como consecuencia de esto, surgen los “problemas conductuales secundarios”, pues al actuar así es imposible entrar de nuevo en contacto con aspectos vitales que reportarían una mejora del estado de ánimo.

La perpetuación de esta situación influye, además, en una pérdida progresiva de la capacidad para resolver problemas. Por último, según se pasa más tiempo en esta dinámica de evitación, es esperable que cada vez se torne más y más difícil enfrentarse a las cosas abandonadas hace meses y cueste más contrarrestar la inercia de la pasividad ya adquirida.

El trabajo en la motivación del paciente depresivo 

Se entiende que la AC haya considerado imprescindible incorporar en sus intervenciones es un trabajo muy detallado sobre la motivación del cliente y su compromiso con la terapia. En la AC se estima fundamental que un sujeto depresivo entienda y esté de acuerdo con el enfoque que se le presenta para justificar su situación, pues únicamente así comprenderá por qué debe comprometerse con unos objetivos (acciones) independientemente de que se encuentre mal, desmotivado triste. La mejora anímica no va a venir “de dentro a fuera”, sino que sucede justo al revés: “de fuera adentro”. Es decir, no se puede esperar que mejore “interiormente” para luego actuar de una manera adecuada, sino que debe primero actuar de acuerdo con los objetivos y eso posibilitará su contacto con reforzadores que, progresivamente, incrementarán su estado de ánimo. Por eso se promueve que el paciente se comprometa a actuar en dirección a una meta, y para ayudarle se le invita a que imagine como si fuera capaz de alcanzarla.

La ausencia de motivación puede explicar el no acometer determinadas acciones, especialmente si exigen esfuerzos mantenidos. 

Dado este planteamiento, es lógico también que la relación terapéutica deba ser cuidadosamente atendida y que la capacidad del profesional para motivar y apoyar de forma empática debe ser cuidadosamente atendida. El psicólogo actúa aquí como un entrenador o consultor.

la duración de la terapia 


Esencialmente, la AC puede definirse como un tratamiento psicosocial estructurado y breve, fundamentado en el cambio conductual, que consigue aliviar la depresión presente y prevenir futuras recaídas. Como premisa fundamental establece que determinadas situaciones –y la respuesta de los sujetos a esas situaciones– reduce la posibilidad de obtener refuerzo desde el entorno. Por eso las técnicas de tratamiento se dirigen a incrementar de forma sistemática la activación y a bloquear la evitación, a fin de que los sujetos logren un mayor contacto con las fuentes de recompensa.

Las técnicas para conseguir la mejoría no son ajenas a la tradición conductual: extinción, moldeamiento, desvanecimiento, exposición en vivo, entrenamiento en habilidades sociales y técnicas de resolución de problemas. Sin embargo, su concreción en este tratamiento para la depresión ha sido trabajada con detalle. Además, y al igual que en la TACD, se emplea como estrategia fundamental la monitorización a través de registros de actividades, la jerarquización de tareas y su programación.

En la AC todo este conjunto de procedimientos se dirige fundamentalmente a la reducción (o extinción) de las conductas de evitación. Al tiempo, se complementa la tarea con el reforzamiento positivo de los comportamientos que supone activación, aunque este refuerzo es básicamente social. En la TACD, en cambio, el reforzamiento semanal contingente a la ejecución de las tareas de activación se considera esencial, por lo que se programa, y se combina el reforzamiento social con el material . No obstante, lo que se espera al cabo es que las actividades que el sujeto recupera sean las que le provean del reforzamiento natural,que es la auténtica meta de la terapia. 

Por eso mismo, no se plantea que el sujeto tenga que llevar a cabo tareas supuestamente gratificantes –ir al cine, verse con amigos, cenar con la pareja, hacer deporte, etc, porque dado el enfoque, esas tareas podrían no ser realmente las que representan una fuente. Así, por ejemplo, a un sujeto que, a fin de evitar la pena que le producen los recuerdos de una relación ya acabada, no ha cambiado nada de la casa, se le propone que se enfrente activamente al hecho de recoger todas las cosas de su ex pareja y que se las envíe por correo o que quede con ella para devolvérselas. 

En algunos casos, este tipo de trabajo tendrá que complementarse con role-playings, entrenamientos en asertividad y relajación o la incorporación familiares o amigos a la terapia 

Las otras técnicas mencionadas tienen cabida cuando las características del caso así lo aconsejan. Por ejemplo, el moldeamiento se entrena cuando no se tiene en el repertorio determinadas conductas que facilitarían la adquisición de reforzadores importantes (por ejemplo, un sujeto con escasas habilidades sociales y que necesita establecer nuevas relaciones). A su vez, el desvanecimiento se refiere a la retirada progresiva y sistematizada de las ayudas iniciales del terapeuta que facilitan el avance en los primeros estadios de la terapia. Hay que entender que en la AC la jerarquización de las tareas es básica, pues el trabajo se gradúa para hacer posible a las capacidades del sujeto que, al principio, ni está motivado ni libre de emociones negativas.

Los registros de actividad y estado de ánimo asociado con esa actividad son instrumentos importantes para la evaluación pero también para la intervención, pues sirven para que el sujeto comprenda mejor la lógica del modelo (si se expone a determinadas situaciones a la larga su estado de ánimo mejorará) y favorecen la recuperación de las rutinas interrumpidas; además,facilitan el aprendizaje de claves contextuales (en el sentido del análisis funcional y son un aliciente para motivar la continuidad del esfuerzo.

Las técnicas de resolución de problemas también se ponen en juego cuando se hace necesario. No obstante, es raro que se proponga un entrenamiento sistemático y estructurado de resolución de problemas del tipo de D’Zurilla y Goldfried, sino que se opta por una modalidad más sencilla, combinada con auto-instrucciones, que se implementa sobre todo para que el sujeto mantenga su motivación, continúe con las conductas deseables y restablezca las rutinas perdidas. 

En los protocolos de la AC suelen emplearse entre 20 y 24 sesiones de una hora de duración.

La perspectiva sobre la cognición


La Activación Conductual no alude en principio a ideas irracionales, distorsiones cognitivas, pensamientos automáticos o esquemas disfuncionales pero lo consideran producto de la situación depresiva y no la causa. 

Para la AC debe abordarse directamente por dos razones: primero porque puede tratarse de conductas problema al ser otra forma de evitación, y tambien porue su presencia puede interferir en el traamiento y hacer menos probable los efectos reforzantes de algunas actividades.

En consecuencia, la AC dirige su atención hacia esta rumia preguntándose no tanto si su contenido es más o menos realista, lógico o racional, sino cuál es papel que está jugando en ese caso concreto, y si esa función es, justamente, una nueva forma de evitación. Así, por ejemplo, si un depresivo refiere un pensamiento como: “para qué voy a volver a llamar a mis antiguos amigos si sé que realmente nunca me apreciaron”, el terapeuta no se pregunta por la irrealidad o distorsión del contenido, ni por las evidencias en su contra, sino que inquiere cuál es la función de ese pensamiento: ¿favorece la evitación o la innaccion, y, por tanto, perpetúa el estado depresivo? Esta reflexión es presentada al sujeto siempre que aparezcan esos pensamientos para que sea él quien valore su papel y sepa actuar en consecuencia; esto es, para que no frene su activación.

En la fase de intervención, la AC recalca la necesidad de que el paciente esté en contacto con las actividades que se han decidido y, por tanto, un exceso de focalización en el propio pensamiento rumiante puede impedir apreciar las gratificaciones que suponen esas actividades. En estos casos, se ofrecen algunas recomendaciones características de la atención plena o mindfulness, si se juzga que pueden facilitar ese contacto, de forma que el sujeto trate de centrarse en el momento presente, en sus sensaciones, sus vivencias y en lo que en ese instante tiene alrededor.

La evaluación de los casos

Para llevar a cabo esos análisis funcionales se impone la realización de registros y auto-registros que permitan establecer las relaciones entre situaciones estimulares, respuestas del sujeto y consecuentes, haciendo especial hincapié en los consecuentes sobre el estado de ánimo. Gracias a que el sujeto –con estas evaluaciones de conducta– se convierte en su propio analista, se prepara para una mayor comprensión del modelo de intervención y se hace más consciente de los avances y mejoras de su estado de ánimo. Los registros no sólo son pertinentes en una primera fase para establecer el análisis funcional, sino que se mantienen durante la terapia de forma que la evaluación se hace así continua. 

Sin embargo, es verdad que en la variante de la AC el papel del análisis funcional parece más preponderante, y así se esgrime en los protocolos, pues la detección de que determinadas conductas son formas elaboradas de evitación se vuelve mucho más posible por este método.

Además, es el punto de partida para la elección de las técnicas a implementar. Por último, es necesario porque una de las metas de esta modalidad radica en convertir al mismo paciente en alguien capaz de elaborar análisis funcionales, lo que se facilita con el modelado del terapeuta.

EL CICLO LETÁRGICO DE LA DEPRESIÓN


este modelo explica como la falta de actividad del paciente deprimido se convierte en un bucle que va reduciendo sus fuerzas


39





DEPRESIÓN: LA TERAPIA COGNITIVA DE BECK

Básicamente el modelo formulado por Beck (1979) parte de la hipótesis de que el sujeto depresivo tiene unos esquemas cognitivos tácitos o inconscientes que contienen una organización de significados personales (supuestos personales) que le hacen vulnerable a determinados acontecimientos (p.e pérdidas). 

Los significados personales (Supuestos o reglas personales) suelen ser formulaciones inflexibles referentes a determinadas metas vitales (p.e amor, aprobación, competencia personal, etc.) y a su relación con ellas (autovaloración). Esos significados se activan en determinadas circunstancias (casi siempre relacionadas con la no confirmación de esos significados por los acontecimientos), haciendo que el sujeto depresivo procese erróneamente la información (distorsiones cognitivas) e irrumpa en su conciencia una serie de pensamientos negativos, involuntarios y casi taquigráficos (pensamientos automáticos) que son creídos por el paciente y que le hacen adoptar una visión negativa de sí mismo, sus circunstancias y el desarrollo de los acontecimientos futuros (triada cognitiva).

Los pensamientos automáticos negativos a su vez interactúan con el estado afectivo resultante (depresivo) y las conductas relacionadas (p.e evitación, descenso de la actividad..), siendo el resultado de esta interacción el "cuadro depresivo".

Beck identifica las siguientes distorsiones cognitivas en la depresión:


1.Inferencia arbitraria: Se refiere al proceso de obtener conclusiones en ausencia de evidencia suficiente que la apoye o cuando la evidencia es contraria a esa conclusión.

2.Abstracción selectiva: Consiste en centrarse en un detalle de la situación, ignorando otros aspectos de la situación ("visión túnel") y llegando a una conclusión general a partir de ese detalle.

3.Sobregeneralización: Consiste en sacar una conclusión general y aplicarla a hechos particulares que son diferentes o no relacionarlos entre sí.

4.Maximización y minimización: Se trata de centrarse excesivamente en los errores y deficiencias personales y no tener lo suficientemente en cuenta (en proporción a los errores) los aciertos y habilidades personales.

5.Personalización: Se refiere a la tendencia del paciente a relacionar acontecimientos externos (normalmente evaluados como negativos) como relacionados o referentes al mismo sin que exista evidencia suficiente para ello.

6.Pensamiento dicotómico o polarización: Se refiere a la tendencia a clasificar la experiencia en términos extremos y opuestos sin tener en cuenta la evidencia de categorías intermedias. El paciente suele clasificarse en los extremos negativos (p.e "incapaz frente a capaz").

Igualmente, Beck ha especificado alguno de los Supuestos personales que suelen predisponer o hacer vulnerable a las personas a la depresión:


1. Para ser feliz, debo tener éxito en todo lo que me proponga.

2. Para ser feliz, debo obtener la aceptación y aprobación de todo el mundo en todas las ocasiones.

3. Si cometo un error, significa que soy un inepto.

4. No puedo vivir sin ti.

5. Si alguien se muestra en desacuerdo conmigo significa que no le gusto.

6. Mi valor personal depende de lo que otros piensen de mi. 

La terapia cognitiva de Beck distingue tres objetivos generales en el tratamiento del síndrome depresivo: 

Modificación de los síntomas objetivos. Consiste en tratar los componentes cognitivos, afectivos, motivacionales, conductuales y fisiológicos que conforman el síndrome. En función de la urgencia y acceso de modificación inicial, el terapeuta inicia su abordaje.

Detección y modificación de los pensamientos automáticos, como productos de las distorsiones cognitivas.

Identificación de los Supuestos personales, y modificación de los mismos.

En resumen, los objetivos de tratamiento van dirigidos a la modificación del estado depresivo, desde los factores más sintomáticos (interrelaciones entre cogniciones-afectos-conductas) a los factores "subyacentes" de tipo cognitivo (distorsiones y supuestos personales).

LOS DISTINTOS MODELOS EXPLICATIVOS DE LA DEPRESION

MODELOS CONDUCTUALES

Modelos de Ferster y Costello

Comparando a personas que padecen depresión con otras que no la padecen, llega a la conclusión de que lo que diferencia a las personas depresivas es la mayor frecuencia de conductas como llorar o estar triste., junto con la reducción de actividades placenteras y la evitación de actividades.

Estos cambios suelen aparecer de forma rápida e inesperada y supone la pérdida de una fuente de estimulación para a persona (un ejemplo seria un episodio depresivo tras una ruptura de pareja)

Desde este modelo el comportamiento depresivo es básicamente pasivo, estando sus conductas encaminadas a evitar las consecuencias aversivas en vez de intentar emitir conductas activas que a la larga producirían efectos positivos.

Es muy importante el matiz de la pérdida general en la eficacia de los reforzadores (ya nada interesa, hace ilusión) Esta pérdida se debería tanto a cambios endógenos, como una disminución de la noradrenalina, así como a cambios conductuales por la pérdida de uno o varis estímulos discriminativos en una cadena conductual.


Modelo conductual de Lewinsohn

El elemento central de la depresión es una pérdida o falta de reforzadores positivos que acompañan a la conducta, motivo por el que la persona deprimida disminuye la emisión de conductas que antes eran reforzadas en su vida diaria.

La perdida de refuerzos puede estar motivada por factores ambientales (empobrecimiento estimular) o por la pérdida de refuerzos por falta de habilidades sociales para obtener los refuerzos por un incremento de la ansiedad.

MODELOS COGNITIVOS


Modelo cognitivo de Beck

Este modelo explica el sustrato psicológico de la depresión aludiendo a la triada cognitiva, los esquemas y los errores cognitivos

La triada cognitiva

Son los patrones cognitivos que determinan la forma negativa en que interpretamos la realidad, haciendo aún más temible e irremediable el futuro.

¿EXISTEN FACTORES DE RIESGO QUE HACEN MÁS PROBABLE UNA DEPRESIÓN?

Entre los factores que pueden predisponernos a un trastorno depresivo, existen causas exógenas (derivadas del ambiente) y causas endógenas:

CAUSAS ENDÓGENAS

- Rasgos de personalidad neurótica (controlable mediante terapia)

- Enfermedades cardíacas (necesidad de readaptación de vida y nuevas expectativas)

- Enfermedades endocrinas, diabetes, hipo o hipertiroidismo, síndrome de Cushing, enfermedad de Adisson, y amenorrea hiperprolactinémica). En todos estos casos, hay que realizar un afrontamiento activo de las enfermedades con técnicas de relajación, afrontamiento de problemas, inoculación de estrés y cambios de hábito de vida

- Polimorfismo del gen que codifica el transportador de serotonina (terapia farmacológica)

- Migraña

- Otras enfermedades crónicas, tanto físicas como mentales

OTROS FACTORES PREDISPONENTES Y CONTROLABLES


- Antecedentes familiares de depresión: enseñan a los pacientes conductas y formas de afrontar la vida poco adaptativos

- Trastornos de ansiedad: una vez controlados, la depresión disminuye

- Distimia: en realidad se trata de un tipo de depresión de baja intensidad y larga duración, sería necesario buscar los puntos de "corte" del círculo vicioso

- Consumo de tabaco y alcohol, especialmente la segunda sustancia

-Circunstancias laborales (desempleo, discapacidad, bajas laborales por enfermedad o maternidad). Es imprescindible trabajar los aspectos negativos de estas situaciones para no empeorar el estado de ánimo

- Estrés crónico: análisis de causas y búsqueda de soluciones

- Pobreza: básicamente la ayuda de los servicios sociales puede ayudar a "paliar" en cierta medida una situación, que por sí misma genera altísimos niveles de tristeza y depresión.



TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE LA DEPRESIÓN

Los fármacos antidepresivos son útiles en el tratamiento de todas las formas de depresión, tanto las producidas por una alteración neuroquímica por un defecto primario de la función cerebral, como en los que la alteración proviene de un fracaso en los mecanismos psicológicos de adaptación. También es útil en algunos trastornos de ansiedad y de la bulimia nerviosa.

ANTIDEPRESIVOS TRICICLICOS

Actualmente se utilizan sólo en casos específicos o resistentes. Suelen administrarse una única vez al día. Aunque no se conoce totalmente su mecanismo de acción, se sabe que bloquean la recaptación sináptica de varios neurotrasmisores, como la noradrenalina y la serotonina. Dado que los antidepresivos tricíclicos no tienen efecto sobre el humor de los individuos sanos, se supone que restablece el equilibrio alterado en los citados neurotransmisores. Comienza a surtir efecto entre 2 y 4 semanas tras iniciarse el tratamiento, y se completa en 6-8 semanas.

Actualmente no son los fármacos de primera elección por sus efectos secundarios y la gravedad de sus intoxicaciones en caso de sobredosis.



PRINCIPALES ANTIDEPRESIVOS TRICICLICOS

  • Amitriptilina (Tryptizol)
  • Clorimipramina (Anafranil): especialmente útil en casos de crisis de angustia y TOC
  • Imipramina: especialmente útil en crisis de angustia
  • Maprotilina (Ludiomil)
  • Nortriptilina (Paxtibi)

EFECTOS ADVERSOS

Los efectos adversos de los antidepresivos tricíclicos son leves pero muy molestos. Estos efectos son más tolerables si el tratamiento se inicia en dosis bajas y se va aumentando.

  • Sequedad de boca 
  • Estreñimiento 
  • Sudoración 
  • Dificultad para eyacular, disfunción eréctil 
  • Anorgasmia 
  • Retención urinaria 
  • Taquicardia 
  • Visión borrosa 
  • Somnolencia 
  • Insomnio 
  • Náuseas 
  • Temblor 
  • Hipotensión postural 
  • Trastornos del ritmo cardíaco 
  • Síndrome confusional (desorientación, delirios)

INHIBIDORES DE LA MONOAMINOXIDASA (IMAO)


Son fármacos de gran eficacia antidepresiva, pero pueden provocar graves crisis de hipertensión arterial cuando interactúan con un fármaco con efecto que potencie las catecolaminas o con la tiramina, presente en muchos alimentos. 

El mecanismo de acción se basa en la inhibición de la enzima moonoaminooxidasa (MAO), que cataliza la metabolización de la adrenalina, noradrenalina, dopamina y serotonina, potenciando la existencia de estos neurotrasmisores en el espacio sináptico. El efecto es máximo a los 5-10 días de inicio del tratamiento, y continua su progresión 2-6 semanas. 

Se emplean en depresiones atípicas, y han mostrado su utilidad en el tratamiento de las crisis de angustia, fobia social y TOC.

PRINCIPALES ANTIDEPRESIVOS IMAO

Fenelzina (retirado en España)

Tranilcipromina (retirado en España)

Moclobemida


EFECTOS SECUNDARIOS DE LOS IMAO


  • hipotensión ortostática 
  • Insomnio 
  • Sequedad de boca 
  • Disminución de la libido 
  • Somnolencia 
  • Vértigo 
  • Aumento de peso 
  • Retención de líquidos y edemas 
  • Retención urinaria 
  • Mocolonias (sacudidas musculares) 
  • Crisis hipertensivas por alimentos ricos en tiramina, como el queso,, o fármacos catecolaminérgicos 
La intoxicación por IMAO es grave y requiere ingreso hospitalario. Tras un periodo asintomático de 1 a 6 horas comienza la agitación con sedación creciente que progresa al coma, taquicardia, alteración de la tensión arterial y colapso cardiocirculatorio.

INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTACIÓN DE LA SEROTONINA (ISRS)

Actualmente es el más utilizado. Su principal ventaja es que tienen menos efectos adversos.

Tienen una vida media muy prolongada, lo que es una ventaja en caso de olvidarse de tomar la medicación. El mecanismo de acción de los ISRS se basa en un bloqueo selectivo de la recaptación presináptica de la serotonina.



PRINCIPALES ISRS


Fluoxetina (Adofen, Prozac, Reneuron)

Fluvoxamina (Dumirox)

Paroxetina (Frosinor, Motivan, Seroxat)

Sertralina (Aremis, Vestirán)

Citalopram (Seropram, Prisdal)

Escitalopram (Esertia, Cypralex)

Tradozona (Deprax). Se suele usar en el insomnio


EFECTOS ADVERSOS DE LOS ISRS
  • Náuseas 
  • Cefalea 
  • Disfunciones sexuales (dificultad eyaculación, anorgasmia) 
  • Insomnio 
  • Somnolencia 
  • Nerviosismo, inquietud 
  • Pérdida de apetito, pérdida de peso 
  • Diarrea 
  • Sudoración 
  • Temblor 
  • Vértigo

OTROS ANTIDEPRESIVOS


VELANFAXINA (Vandral, Dobupal)

Posee una amplia experiencia en depresiones graves. Tiene un mecanismo de acción basado en la inhibición de la recaptación de serotonina y noradrelalina de forma más selectiva que los antidepresivos tricíclicos, con lo que se reducen los efectos secundarios.

EFECTOS ADVERSOS 
  • Náuseas 
  • Cefalea 
  • Somnolencia 
  • Sequedad de la boca 

TRADOZONA (Deprax)

Es un ISRS con algunas particularidades, ya que es un inhibidor de la recaptación de la serotonina y antagonista sobre otros tipos de receptor serotonérgico. Tienen un efecto limitado sobre la depresión, con especial efecto sobre los síntomas de ansiedad. se usa para el tratamiento del insomnio con claras ventajas sobre las benzodiacepinas.

MIRTAZAPINA (Rexer, Vastat)

Es un antidepresivo de efecto dual sobre serotonina y noradrenalina. Favorece el sueño e incrementa el apetito. 

DULOXETINA (Cymbalta, Xeristar)

Antidepresivo con un mecanismo de acción basado en un efecto dual de inhibición de la recaptación de la serotonina y noradrenalina. Puede beneficiar también al dolor crónico

AGOMELATINA (Valdosan)

Es un fármaco antidepresivo de reciente introducción, análogo sintético de la melatonina y con resultados prometedores.