En el tratamiento de la depresión se ha tendido a realizar una valoración del estado del paciente teniendo en cuenta los síntomas que demostraba el paciente (cansancio, tristeza, desesperanza, pensamientos negativos, llanto), utilizando un abordaje cognitivo-conductual apoyado en los casos más graves por fármacos antidepresivos.
Un análisis de la situación de estos pacientes pone de relieve la pérdida de reforzadores positivos: todo aquello que antes le proporcionaba placer ha dejado de interesarle. Cada vez se muestra mas apático y desmotivado y tiende a rechazar el contacto social, sintiéndose más cómodo "en su propia tristeza", lo que nos lleva a un círculo vicioso cada vez más intenso y que es necesario romper.
En esta situación aparece la Terapia de Activación Conductual, que se ha mostrado más efectiva que la farmacológica, reduciendo los abandonos, y posibilitando, una vez instaurada, trabajar con los diferentes aspectos de la depresión.
En la AC se considera que el inicio de la depresión es consecuencia de un suceso desencadenante que, de forma súbita o progresiva, aparta de la vida del sujeto reforzadores importantes. Aunque se reconoce el posible concurso de factores genéticos, biológicos u otros en la génesis del cuadro, el modelo enfatizan el papel de las pérdidas vitales como elicitadores, al menos, de algunas depresiones. La perpetuación de este estado se debería al mantenimiento de unas conductas que, si bien suponen un cierto lenitivo a corto plazo,impiden romper la dinámica que encadena al sujeto a una vida pobre en reforzamiento positivo. Es en este sentido en el que se afirma que las “conductas depresiva están bajo un paradigma de reforzamiento negativo".
Sin embargo, lo más importante se produce a continuación, cuando empieza a funcionar un control aversivo: al deprimirse el sujeto se aleja o rompe con el entorno habitual e interrumpe rutinas presentes en su vida. Esta manera de actuar es normal pues, en muchas ocasiones, contactar con las actividades previas comporta dolor o incomodidad (por ejemplo, es difícil volver a relacionarse tras sufrir una enfermedad grave, tras la desaparición de un ser querido o tras la pérdida de un trabajo, sobre todo si esos contactos sociales favorecen el recuerdo), así que el sujeto decide no afrontarlas o no se siente con fuerzas para ello; sin embargo, como consecuencia de esto, surgen los “problemas conductuales secundarios”, pues al actuar así es imposible entrar de nuevo en contacto con aspectos vitales que reportarían una mejora del estado de ánimo.
La perpetuación de esta situación influye, además, en una pérdida progresiva de la capacidad para resolver problemas. Por último, según se pasa más tiempo en esta dinámica de evitación, es esperable que cada vez se torne más y más difícil enfrentarse a las cosas abandonadas hace meses y cueste más contrarrestar la inercia de la pasividad ya adquirida.
El trabajo en la motivación del paciente depresivo
Se entiende que la AC haya considerado imprescindible incorporar en sus intervenciones es un trabajo muy detallado sobre la motivación del cliente y su compromiso con la terapia. En la AC se estima fundamental que un sujeto depresivo entienda y esté de acuerdo con el enfoque que se le presenta para justificar su situación, pues únicamente así comprenderá por qué debe comprometerse con unos objetivos (acciones) independientemente de que se encuentre mal, desmotivado triste. La mejora anímica no va a venir “de dentro a fuera”, sino que sucede justo al revés: “de fuera adentro”. Es decir, no se puede esperar que mejore “interiormente” para luego actuar de una manera adecuada, sino que debe primero actuar de acuerdo con los objetivos y eso posibilitará su contacto con reforzadores que, progresivamente, incrementarán su estado de ánimo. Por eso se promueve que el paciente se comprometa a actuar en dirección a una meta, y para ayudarle se le invita a que imagine como si fuera capaz de alcanzarla.
La ausencia de motivación puede explicar el no acometer determinadas acciones, especialmente si exigen esfuerzos mantenidos.
Dado este planteamiento, es lógico también que la relación terapéutica deba ser cuidadosamente atendida y que la capacidad del profesional para motivar y apoyar de forma empática debe ser cuidadosamente atendida. El psicólogo actúa aquí como un entrenador o consultor.
la duración de la terapia
Esencialmente, la AC puede definirse como un tratamiento psicosocial estructurado y breve, fundamentado en el cambio conductual, que consigue aliviar la depresión presente y prevenir futuras recaídas. Como premisa fundamental establece que determinadas situaciones –y la respuesta de los sujetos a esas situaciones– reduce la posibilidad de obtener refuerzo desde el entorno. Por eso las técnicas de tratamiento se dirigen a incrementar de forma sistemática la activación y a bloquear la evitación, a fin de que los sujetos logren un mayor contacto con las fuentes de recompensa.
Las técnicas para conseguir la mejoría no son ajenas a la tradición conductual: extinción, moldeamiento, desvanecimiento, exposición en vivo, entrenamiento en habilidades sociales y técnicas de resolución de problemas. Sin embargo, su concreción en este tratamiento para la depresión ha sido trabajada con detalle. Además, y al igual que en la TACD, se emplea como estrategia fundamental la monitorización a través de registros de actividades, la jerarquización de tareas y su programación.
En la AC todo este conjunto de procedimientos se dirige fundamentalmente a la reducción (o extinción) de las conductas de evitación. Al tiempo, se complementa la tarea con el reforzamiento positivo de los comportamientos que supone activación, aunque este refuerzo es básicamente social. En la TACD, en cambio, el reforzamiento semanal contingente a la ejecución de las tareas de activación se considera esencial, por lo que se programa, y se combina el reforzamiento social con el material . No obstante, lo que se espera al cabo es que las actividades que el sujeto recupera sean las que le provean del reforzamiento natural,que es la auténtica meta de la terapia.
Por eso mismo, no se plantea que el sujeto tenga que llevar a cabo tareas supuestamente gratificantes –ir al cine, verse con amigos, cenar con la pareja, hacer deporte, etc, porque dado el enfoque, esas tareas podrían no ser realmente las que representan una fuente. Así, por ejemplo, a un sujeto que, a fin de evitar la pena que le producen los recuerdos de una relación ya acabada, no ha cambiado nada de la casa, se le propone que se enfrente activamente al hecho de recoger todas las cosas de su ex pareja y que se las envíe por correo o que quede con ella para devolvérselas.
En algunos casos, este tipo de trabajo tendrá que complementarse con role-playings, entrenamientos en asertividad y relajación o la incorporación familiares o amigos a la terapia
Las otras técnicas mencionadas tienen cabida cuando las características del caso así lo aconsejan. Por ejemplo, el moldeamiento se entrena cuando no se tiene en el repertorio determinadas conductas que facilitarían la adquisición de reforzadores importantes (por ejemplo, un sujeto con escasas habilidades sociales y que necesita establecer nuevas relaciones). A su vez, el desvanecimiento se refiere a la retirada progresiva y sistematizada de las ayudas iniciales del terapeuta que facilitan el avance en los primeros estadios de la terapia. Hay que entender que en la AC la jerarquización de las tareas es básica, pues el trabajo se gradúa para hacer posible a las capacidades del sujeto que, al principio, ni está motivado ni libre de emociones negativas.
Los registros de actividad y estado de ánimo asociado con esa actividad son instrumentos importantes para la evaluación pero también para la intervención, pues sirven para que el sujeto comprenda mejor la lógica del modelo (si se expone a determinadas situaciones a la larga su estado de ánimo mejorará) y favorecen la recuperación de las rutinas interrumpidas; además,facilitan el aprendizaje de claves contextuales (en el sentido del análisis funcional y son un aliciente para motivar la continuidad del esfuerzo.
Las técnicas de resolución de problemas también se ponen en juego cuando se hace necesario. No obstante, es raro que se proponga un entrenamiento sistemático y estructurado de resolución de problemas del tipo de D’Zurilla y Goldfried, sino que se opta por una modalidad más sencilla, combinada con auto-instrucciones, que se implementa sobre todo para que el sujeto mantenga su motivación, continúe con las conductas deseables y restablezca las rutinas perdidas.
En los protocolos de la AC suelen emplearse entre 20 y 24 sesiones de una hora de duración.
La perspectiva sobre la cognición
La Activación Conductual no alude en principio a ideas irracionales, distorsiones cognitivas, pensamientos automáticos o esquemas disfuncionales pero lo consideran producto de la situación depresiva y no la causa.
Para la AC debe abordarse directamente por dos razones: primero porque puede tratarse de conductas problema al ser otra forma de evitación, y tambien porue su presencia puede interferir en el traamiento y hacer menos probable los efectos reforzantes de algunas actividades.
En consecuencia, la AC dirige su atención hacia esta rumia preguntándose no tanto si su contenido es más o menos realista, lógico o racional, sino cuál es papel que está jugando en ese caso concreto, y si esa función es, justamente, una nueva forma de evitación. Así, por ejemplo, si un depresivo refiere un pensamiento como: “para qué voy a volver a llamar a mis antiguos amigos si sé que realmente nunca me apreciaron”, el terapeuta no se pregunta por la irrealidad o distorsión del contenido, ni por las evidencias en su contra, sino que inquiere cuál es la función de ese pensamiento: ¿favorece la evitación o la innaccion, y, por tanto, perpetúa el estado depresivo? Esta reflexión es presentada al sujeto siempre que aparezcan esos pensamientos para que sea él quien valore su papel y sepa actuar en consecuencia; esto es, para que no frene su activación.
En la fase de intervención, la AC recalca la necesidad de que el paciente esté en contacto con las actividades que se han decidido y, por tanto, un exceso de focalización en el propio pensamiento rumiante puede impedir apreciar las gratificaciones que suponen esas actividades. En estos casos, se ofrecen algunas recomendaciones características de la atención plena o mindfulness, si se juzga que pueden facilitar ese contacto, de forma que el sujeto trate de centrarse en el momento presente, en sus sensaciones, sus vivencias y en lo que en ese instante tiene alrededor.
La evaluación de los casos
Para llevar a cabo esos análisis funcionales se impone la realización de registros y auto-registros que permitan establecer las relaciones entre situaciones estimulares, respuestas del sujeto y consecuentes, haciendo especial hincapié en los consecuentes sobre el estado de ánimo. Gracias a que el sujeto –con estas evaluaciones de conducta– se convierte en su propio analista, se prepara para una mayor comprensión del modelo de intervención y se hace más consciente de los avances y mejoras de su estado de ánimo. Los registros no sólo son pertinentes en una primera fase para establecer el análisis funcional, sino que se mantienen durante la terapia de forma que la evaluación se hace así continua.
Sin embargo, es verdad que en la variante de la AC el papel del análisis funcional parece más preponderante, y así se esgrime en los protocolos, pues la detección de que determinadas conductas son formas elaboradas de evitación se vuelve mucho más posible por este método.
Además, es el punto de partida para la elección de las técnicas a implementar. Por último, es necesario porque una de las metas de esta modalidad radica en convertir al mismo paciente en alguien capaz de elaborar análisis funcionales, lo que se facilita con el modelado del terapeuta.
EL CICLO LETÁRGICO DE LA DEPRESIÓN
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